副作用・感染症報告 [新規申請]
当院では、製薬企業から医師等に作成を依頼する「副作用・感染症報告書」について、文部省通知(平成11年7月2日付11高医第20号)に基づき、1報告書1冊につき経費を算定することになっています。経費納入の関係上、契約が必要です。個人情報保護の観点からカルテ番号等の個人情報は収集出来ませんので、ご協力をお願いします。
手続きの開始は研究担当者より有害事象調査票を回収して以降となります。
手続きの詳細
申請資料
資料名称 | 部数 | 備考 |
---|---|---|
【書式4】副作用・感染症報告依頼書 | 1部 | 依頼者および調査責任医師の押印が必要 |
担当者様の名刺 | 1部 | |
有害事象調査票(写) | 2部 | 書式4の添付資料として |
契約締結について
依頼書の内容固定後、委託者及び調査責任医師の押印済の依頼書を臨床研究開発センターまでご郵送ください。
受領後、契約担当者より契約書(案)についてご連絡します。
契約書が固定されましたら、速やかに委託者から押印し、臨床研究開発センターまでご郵送ください。
契約締結日に当院の契約手続きを行います。
費用のご請求について
原則として、契約締結時にご請求となります。詳細は契約担当よりご連絡します。